Kişisel Veri Sahibi Başvuru Formu

Doç. Dr. İlker Kiriş

Kişisel Veri Sahibi Başvuru Formu

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanununun 11 inci maddesinde, ilgili kişinin veri sorumlusuna başvurarak, aşağıda yazılı haklarını kullanabileceği düzenlenmiştir. Kişisel verisi işlenen gerçek kişilerin (İlgili Kişi) veri sorumlusuna yapacakları başvuru usul ve esasları “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Tebliği” ile düzenlenmiştir. Bu kapsamda aşağıda tablo halinde belirtilen haklarınız ile ilgili taleplerinizi lütfen işaretleyiniz.

 

Talep Edilen Haklar

Lütfen İşaretleyiniz
a) Kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenme  
b) Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme  
c) Kişisel verilerin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme  
ç) Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme  
d) Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme  
e) Kanunun 7.maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme  
f) (d) ve (e) bentleri uyarınca yapılan işlemlerin, kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme  
g) İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme  
ğ) Kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması hâlinde zararın giderilmesini talep etme  


Yasal mevzuattan doğan haklarınızı kullanmak için, aşağıda belirtilen başvuru yollarından herhangi birini kullanarak başvuru yapabilirsiniz.

  • Güvenli Elektronik İmza, mobil imza ya da muayenehanemize bildirdiğiniz ve muayenehanemiz sisteminde kayıtlı bulunan Elektronik Posta adresini kullanmak suretiyle This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.  adresine e-posta göndererek,
  • İlgili kişinin işbu formu eksiksiz doldurarak, Kültür Mah. Plevne Bulvarı Ayda Apt. No 23/ D.6 Alsancak Konak İzmir adresine yapacağı şahsi başvuru,
  • Noter vasıtasıyla yapacağı başvurusu veya KVK Kurumunun belirlediği yöntemlerle


Aşağıda yazılı formu eksiksiz doldurarak, Veri Sorumlusu olan muayenehanemize yukarıdaki yöntemlerden herhangi biri ile başvurunuzu iletiniz. 

Ad-Soyadı  
T.C. Kimlik Numarası  
Diğer Ülke Vatandaşları için
Pasaport Numarası
 
Tebligata Esas Yerleşim Yeri Adresi  
İşyeri Adresi  
Cep Telefonu  
Telefon Numarası  
Faks Numarası  
E-posta Adresi  
Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Adresi  

 

Lütfen Muayenehanemiz ile olan aşağıda yazılı hukuki ilişkinizi belirtiniz.

(Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar gibi)

☐ Müşteri (Hasta)          ☐ Ziyaretçi          ☐ Tedarikçi         ☐ Hissedar      

☐ Çalışan         ☐ Eski Çalışan         ☐ Stajyer Öğrenci         ☐ Çalışan Adayı    

☐ Diğer …………………...…………………………….

 

Muayenehanemiz içerisinde çalışmış olduğunuz

Birim  
Konu  
Eski Çalışan  
Çalıştığım Yıllar  
Diğer  
İş Başvurusu Yaptım  
Özgeçmiş Paylaştım/Tarih  
Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım  


Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz

 

 

Lütfen KVKK kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

 

 

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

☐ Adresime gönderilmesini istiyorum.

☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

☐ Elden teslim almak istiyorum.

☐ Kayıtlı E-posta adresime gönderilmesini istiyorum


Muayenehanemiz ile olan hukuki ilişkinizi ve varsa muayenehanemiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için bu form düzenlenmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin önlenmesi ve kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için muayenehanemiz ek evrak ve açıklama bilgisi talep etme hakkını saklı tutar. Başvuru Formu kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde, muayenehanemiz söz konusu yanlış bilgi, yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı sorumluluk kabul etmemektedir. Vekâleten teslim alınması halinde, vekaletname aslı veya onaylı sureti, temsil belgesi veya yetki belgesi olması gerekmektedir.

 

Başvuru Sahibi İlgili Kişinin Beyanı: 

Kişisel Veri/Başvuru Sahibi olarak, başvuru formunda yer alan genel açıklamaları okuduğumu, KVK Kanunu ve başvuru formunda yer alan hak ve yükümlülüklerimi bildiğimi ve bu kapsamda başvuru formunda belirtmiş olduğum tüm bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu kabul ve beyan ederim. İşbu talebime istinaden yasal süre içerisinde tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

 

İlgili Kişi/Başvuru Sahibinin

Adı Soyadı:

Başvuru Tarihi:

İmza:

Image
(0553) 373 84 40
Kültür Mah. Plevne Blv. Ayda Apt. No:23 Kat:3 D:6
Konak, İzmir

[email protected]