Doç. Dr. İlker Kiriş
Kişisel Veri Sahibi Başvuru Formu
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanununun 11 inci maddesinde, ilgili kişinin veri sorumlusuna başvurarak, aşağıda yazılı haklarını kullanabileceği düzenlenmiştir. Kişisel verisi işlenen gerçek kişilerin (İlgili Kişi) veri sorumlusuna yapacakları başvuru usul ve esasları “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Tebliği” ile düzenlenmiştir. Bu kapsamda aşağıda tablo halinde belirtilen haklarınız ile ilgili taleplerinizi lütfen işaretleyiniz.
|
Talep Edilen Haklar |
Lütfen İşaretleyiniz |
| a) Kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenme | |
| b) Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme | |
| c) Kişisel verilerin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme | |
| ç) Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme | |
| d) Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme | |
| e) Kanunun 7.maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme | |
| f) (d) ve (e) bentleri uyarınca yapılan işlemlerin, kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme | |
| g) İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme | |
| ğ) Kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması hâlinde zararın giderilmesini talep etme |
Yasal mevzuattan doğan haklarınızı kullanmak için, aşağıda belirtilen başvuru yollarından herhangi birini kullanarak başvuru yapabilirsiniz.
- Güvenli Elektronik İmza, mobil imza ya da muayenehanemize bildirdiğiniz ve muayenehanemiz sisteminde kayıtlı bulunan Elektronik Posta adresini kullanmak suretiyle
This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it. adresine e-posta göndererek, - İlgili kişinin işbu formu eksiksiz doldurarak, Kültür Mah. Plevne Bulvarı Ayda Apt. No 23/ D.6 Alsancak Konak İzmir adresine yapacağı şahsi başvuru,
- Noter vasıtasıyla yapacağı başvurusu veya KVK Kurumunun belirlediği yöntemlerle
Aşağıda yazılı formu eksiksiz doldurarak, Veri Sorumlusu olan muayenehanemize yukarıdaki yöntemlerden herhangi biri ile başvurunuzu iletiniz.
| Ad-Soyadı | |
| T.C. Kimlik Numarası | |
| Diğer Ülke Vatandaşları için Pasaport Numarası |
|
| Tebligata Esas Yerleşim Yeri Adresi | |
| İşyeri Adresi | |
| Cep Telefonu | |
| Telefon Numarası | |
| Faks Numarası | |
| E-posta Adresi | |
| Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Adresi |
Lütfen Muayenehanemiz ile olan aşağıda yazılı hukuki ilişkinizi belirtiniz.
(Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar gibi)
☐ Müşteri (Hasta) ☐ Ziyaretçi ☐ Tedarikçi ☐ Hissedar
☐ Çalışan ☐ Eski Çalışan ☐ Stajyer Öğrenci ☐ Çalışan Adayı
☐ Diğer …………………...…………………………….
Muayenehanemiz içerisinde çalışmış olduğunuz |
|
| Birim | |
| Konu | |
| Eski Çalışan | |
| Çalıştığım Yıllar | |
| Diğer | |
| İş Başvurusu Yaptım | |
| Özgeçmiş Paylaştım/Tarih | |
| Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım | |
Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz
Lütfen KVKK kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:
Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
☐ Adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Elden teslim almak istiyorum.
☐ Kayıtlı E-posta adresime gönderilmesini istiyorum
Muayenehanemiz ile olan hukuki ilişkinizi ve varsa muayenehanemiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için bu form düzenlenmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin önlenmesi ve kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için muayenehanemiz ek evrak ve açıklama bilgisi talep etme hakkını saklı tutar. Başvuru Formu kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde, muayenehanemiz söz konusu yanlış bilgi, yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı sorumluluk kabul etmemektedir. Vekâleten teslim alınması halinde, vekaletname aslı veya onaylı sureti, temsil belgesi veya yetki belgesi olması gerekmektedir.
Başvuru Sahibi İlgili Kişinin Beyanı:
Kişisel Veri/Başvuru Sahibi olarak, başvuru formunda yer alan genel açıklamaları okuduğumu, KVK Kanunu ve başvuru formunda yer alan hak ve yükümlülüklerimi bildiğimi ve bu kapsamda başvuru formunda belirtmiş olduğum tüm bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu kabul ve beyan ederim. İşbu talebime istinaden yasal süre içerisinde tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
İlgili Kişi/Başvuru Sahibinin
Adı Soyadı:
Başvuru Tarihi:
İmza:
